تاريخ : جمعه نهم اردیبهشت 1390 | 11:26 | نویسنده : مسعود یاسمی

قلب عضو حیاتی آناتومی  انسان است زیرا مثل پمپ سبب گردش خون در تمام بدن میشود . دریچه های قلب این امکان را فراهم می کند که بطور موثری خون در حفره مشخص پمپ شود . احتمال بیماری و اختلال کار کرد این دریچه هاست و می بایست با دریچه های مصنوعی تعویض شود . دو نوع دریچه مصنوعی وجود دارد : مکانیکی و بیولوژیک هر چند طول عمر دریچه های مکانیکی عالی است ولی ایراد را دارد که بعلت ایجاد ترومبوز روی آن باید آنتی کواگولانت مصرف شود . دریچه های بیو لوژیک طول عمر کوتاهی داشته و بایستی هرچند سال تعویض شود .

 

مقدمه

قلب:

قلب 4 حفره دارد : دهلیز راست ، بطن راست ، دهلیز چپ و بطن چپ . قلب خون اکیسژن دار را داخل شدیانها پمپ می کند تا اکسیژن در اختیار سلولها قرار بگیرد . بعد از برداشت اکسیژن از خون ،مجدداًبه قلب باز می گردد( به دهلیز راست )، وقتی دهلیز راست پر از خون شد دهلیز منقبض شده – خون از دریچه        کوسپیدبداخل بطن راست رانده با عبور از میترال به بطن چپ رسیده و با عبور  ازدریچه آئورت به آئورت رسیده در تمام بدن گردش می کند .

دریچه های قلبی    

اهمیت دریچه های قلبی در این است که مانع برگشت خون به عقب می شود و باعث می شود خون در جهت درست در سیستم گردش خون حرکت کند . درصورت نبود دریچه ها قلب مجبور است بیشتر کارکرده تا خون رابه هر دو حفره مجاور پمپ کند 40 دریچه قلب عبارتند از : تری کوسپید،پلمونر ،میترال ، آئورت

بیماری دریچه قلب :

بیماریهای دریچه قلب در دو گروه اصلی قرار می گیرند : استنوز و نارسایی

این بیماریها مانع جریان مناسب خون می شوند . در استنوز دریچه بطور کامل باز نمی شود ( بعلت ضخیم شدن بافت دریچهدر نتیجه کار بیشتری لازم است که خونرا از دریچه تنگ شده عبور دهد . در حالیکه در نارسایی دریچه چون امکان برگشت خون به عقب است مقداری خونی که در مسیر کولاسیون قرار می گیرد کمتر است .

راههای درمان  

هرچند بهترین راه درمان ، درمان دارویی است اما در بعضی شرایط برای اینکه بیمار زندگی طبیعی داشته باشد باید دریچه معیوب با یک دریچه مصنوعی عوض شود . دانشمندان و مهندسین تلاش زیادی کردند که دریچه های طراحی شده میلیون ها و حتی میلیون ها سیکل قلبی را تحمل کنند .

دریچه های مصنوعی دو گروه اصلی هستند : مکانیکی و بیولوژیک

دریچه های مکانیکی

تکامل دریچه های مکانیکی

اولین دریچه مکانیکی در سال 1952 ساخته شد. در طی این سالها 30 نوع دریچه مکامیک متفاوت در دنیا طراحی شده دریچه های ابتدایی بصورت توپ – قفس ( Cagd ball ) بود و تاکنون که دریچه ها دولتی هستند . دریچه ها به گونه ای طراحی شده اند که سبب جریان خون در جهت خاصی باشند ( جهت باز و بسته شدن دریچه های میترال و آئورت متفاوت است ) در عین حال تاکید می شود که جریان خونی که از آن عبور می کند نسترال باشه و احتمال لخته شدن خون روی آن کم باشه .

دریچه های توپ – قفل از دریچه های ابتدایی بودند . یک توپ کوچک داخل یک قفس فلزی حرکت می کرد. در دریچه های طبیعی قلب این مکان است که خون از مرکز دریچه مستقیم داشته باشد این خاصیت تحت عنوان جریان سنترال (cental llow ) شناخته می شود و باعث می شود که مقدار کار و انرژی که قلب برای راندن خون از دریچه انجام می دهد . حداقل باشد . وقتی جریان خونن سنترال نباشد قلب مجبور است بیشتر کار کند که زمان هدر رفته جهت تغییر جریان خون جبران شود . در دریچه های cage ball  بطور کامل جریان سنترال را بلوک می کنند و انرژی بیشتری باید حذف شود تات خون از اطراف توپ مرکزی جریان پیدا کند . از طرف دیگر حرکت توپ در قفل باعث آسیب به سلولهای خونی می شود . سلولهای خونی آسیب دیده باعث آزاد شدن اجزاء فاکتورهای انقعادی می شوند از بیمار لازم است که در تمام طول عمر از آنتی کوگلولانت استفاده نماید .

برای 15 سال دریچه Caged ball بهترین دریچه بود . در نیمه دهه 1960 کلاس جدیدی از دریچه های مصنوعی طراحی شد که بت تقلید از طرح          جریان خون بصورت یک صفحه                 (tilting dvilc) بود . دریچه tilting dvilc بصورت یک صفحه ، یک دیسک پلی مر بود که در محل توسط دو شاخه (shut) نگه داشته شده بود . دیسک بین دو شاخه طوری حرکت می کرد که وقتی خون به سمت عقب روی صفحه بر می گشت ، دیسک سبت می شد (و مانع نارسایی و negingi خون می شد ) و وقتی خون به سمت جلو حرکت می کرد دیسک باز می شد .

دریچه های tilting-dvilc کاملاً به دریچه های Caged ball فریت داشتند : با زاویه 60 باز می شده و تا میزان 70 ضربان در دقیقه بطور کامل بسته می شدند . دریچه ها در عین اینکه جهت سنتزل را برای خون فراهم می کردند از برگشت خون جلوگیری می کردند . میزان آسیب مکانیکی به سلولهای خونی کمتر بود و میزان لخته خون داندرکاریت کمتر بود . تنها ایرادی که این نوع دریچه داشت : خطر شکستگی شاخه ها بود که بدنبال تماس مداوم و ضربه زدن دیسک به شاخه ها سبب صفت و آسیب آن می شد .

در 1979 دریچه مکانیکی جدیدی ساخته شده که بعنوان دریچه های دولتی معروف هستند که از دو صفحه نیم دایره ساخته شده اند که روبروی هم قرار دارند          از کربن است در حالیکه باعث استحکام است سازگاری عالی پاسخ دارد .          بطور کامل باز شده و بازشدن آن موازی جهت جریان خون است . ولی بطور کامل بسته نمی شود که سبب مقداری برگشت خون به عقب می شود و این از ایرادهای     دریچه های دولتی است . در حال حاضر           از دریچه های دولتی استفاده می شود . این دریچه ها از نظر فلوسنترال بیشترین شباهت را به دریچه های         قلب دارند .

جنس دریچه

هر چند تلاش براین است که مواد بکار رفته در مسافت دریچه سبب ایجاد لخته در جریان خون نشود اما تاکنون دریچه ای ساخته نشده که        سبب تحریک سیستم انعقاد نشود .

بیشتر مواد بکار رفته عبارتند از : استیل ، پیروسیتیک کربن ، سیکیلیون ، تفلون ، پلی استر برای رینگ دریچه در ساختت دریچه های مکانیکی جدید تلاش می شود از موادی می باشد که در تماس با خون سبب آسیب سلولها نشده ، رینگ دریچه برای سوتور راحت نسبت به عفونت مقاوم باشد .

فرایا مهمترین فریت دریچه مکانیکی طول عمر آن است و معمولاً در افراد جوان که طول عمر بیشتری دارند ، استفاده می شود .

معایب : خطر و عیب عمده تمام دریچه های مکانیکی ایجاد ترمبوز آن است . در صورت بروز ترومبوز روی دریچه خطر سکته مغزی یا حمله قلبی وجود دارد . به این جهت تمام افرادی که دریچه مکانیکی دارند باید آفتی کواگولانت ( وارفادین سدیم ) را بطور دائم مصرف کرده تا در شرایط هموفیلی نسبی قرار بگیرند. این دارو در سه ماهه بارداری سبب بروز نقص در جنین می شود لذات این دریچه ها برای زنانی که در دوره باروری هستند ، مناسب نیست . دریچه های مکانیکی برای افرادی مناسب است که تمایل ندارند در آینده مجدداً تحت عمل دریچه قرار بگیرند .

دریچه های بیولوژیک

دریچه های انسانی به دو گروه اصلی قرار می گیرند : دریچه های انسانی و حیوانی

طرح دریچه های بیولوژیک شباهت بیشتری به دریچه های طبیعی دارد . آنها به آنتی کوا گولانت طولانی مدت احتیاج ندارند ، وضعیت همودینا بهتری ابجاد کرده ، سبب آسیب سلولهای خونی نمی شود .

 

دریچه های انسانی

دریچه های انسانی به دو گروه تقسیم می شوند :

1- هموگرافت : دریچه هایی که از انسان دیگری گرفته می شود ( از جسد )

2- اتو گرافت : دریچه ای که از خود انسان برداشته شده ( از یک محل برای استفاده در محل دیگر )

همو گرافت دریچه ای است که از فرد اهدا کننده ( کاداور ) به گیرنده داده شده و نیاز ایمو نوسا پرسیوتراپی پینت زیرا اقمال رد دریچه خیلی کم است . دریچه را بعد از خارج کردن از کاداور باید بصورت منجمد در نیتروژن مایع نگه داشت در مقایسه طول عمر و همودینامیک دریچه هموگرافت در مقایسه با دریچه حیوانی هنوز مشخص نیست که کدام برتری دارد .

درچه های خوکی : بافت دریچه به یک stent فلزی از جنس نیکل – کبالت دوخته می شود . حلقه دور دریچه را طوری انحنا داد ه اند که سه برجستگی U شکل دارد . با د کردن روی رینگ دریچه را گرفته و Stent  نیز با         پوشیده می شود. دریچه خوکی طول عمر خوبی داشته و معمولاً 15-10 سال کار می کند .

 دریچه های گاوی :

 طراحی دریچه های گاوی مشابه دریچه های خوکی است . تفاوت این دو دریچه در محل قرار گرفتن سیلند فلزی کوچکی است که8 انتهای Stent های فلزی را بهم وصل می کند در دریچه های پرکیاردی این سیلند به وسط Stentها وصل می شود  .

   

دریچه پریکاردی همودینامیک عالی داشته و طول عمر آن مشابه دریچه خوکی بیشتر از 15 سال است .

هم دریچه خوکی و هم پریکارد گاوی دریچه های Stent  دار هستند . Stent این ایرادرا ندارند : برای تهیه آن root  آئورت با بافت آئورت مجاور بطور کامل جدا می شود ( معمولاً از خوکچه ) شریانهای کروز را گره کرده و تمامی آن را در محل دریچه در بیمار می کاهند . از دریچه بدون Stent اسنت جور SPV است . همودینامیک عالی داشته و بعد از گذاشتن آ« ضخامت قلب به میزان قابل توجهی کم شده است . البته بکار گذاشتن این دریچه خیلی مشکل است و بعلت جدید بودن هنوز طول عمر آن مشخص نیست .

شایعترین علت اختلال کار دریچه های بیولوژیک ، سفت شدن بافت دریچه بعلت رسوب کلسیم است . رسوب کلسیم سبب محدودیت عبور خون از دریچه تنگ شده است یا سبب پارگی         می شود . چون متابولیسم کلسیم درنوادسن بیشتر است دریچه های بیولوژیک درنوادسن   دوام بیشتری دارد . دریچه های بیولوژیک نیاز به آنتی کوآگولانت ندارند . دژنرسانس آن یک پروسه تدریجی است . دریچه اتوگرافت بارشد بدن رشد می کند .

نتیجه

وقتی یکی از دریچه های قلب عفونی شد باید آن را به یکی از چندین نوع دریچه مصنوعی عوض کرد . این دریچه باید از برگشت خون به عقب جلوگیری کرده و از نظر اینرسی ، قدرت ، الا       و خواص الکتروشیمی استانداردهایی داشته باشند . دریچه مصنوعی باید طول عمر کافی داشته زیرا بدون آدمی برای اجسام خارجی محیط امنی نیست و دریچه ها در معرض آسیب قرار دارند .

از دریچه های مختلف مصنوعی نوع ball & cag  اولین موردی بود که ساخته شد . انواع دیگر نوعtilling و دولتی هستند . دریچه های مکانیکی طول عمر قابل قبولی دارند اما مشکلات مشابه دارند بهم خوردن جهت جریان خون ممکن است سبب تشکیل لخته شو.د . لذا نیاز به آنتی کواگولانت است . آسیب مکانیکی حاصل از تماس مداوم و از یه سلولهای خون به دریچه سبب آسیب سلولهای خونی شده و عفونت های باکتریال هم سبب آسیب بیشتر می شوند .

دریچه های بیولوژیک خیلی از مشکلات دریچه های مکانیکی را ندارند . دریچه های بافتی داز انسان یا حیوان تهیه می شود . دریچه های انسانی به دو قسمت تقسیم می شوند . همو گرفت دریچه ای که از انسان دیگر گرفته شده و اتو گرفت که از دریچه خود انسان برای خودش ولی در محل دیگر استفاده می شود . این روش معمولاً در عمل Ross  انجام می شود . دریچه های حیوانی بنام هترو گرافت از خوک یا پریکارد گاو تهیه می شود .

در 30 سال گذشته مردمان زیادی از دریچه های مصنوعی سود برده اند بر این باورند که دریچه ها در آینده بر اساس مهندسین بافتی با طول عمر بیشتر و تطابق و هماهنگی بیشتری با قلب ساخته      می شوند .

دریچه های اتو گرافت از یک فردئ گرفته و برای خودش در محل دیگر استفاده می شود . شایعترین عمل برای این نوع دریچه عمل Roos است که برای دریچه آئورت بیمار استفاده می شود دریچه آئورت خراب خارج شده و دریچه پلمونر خود فرد در محل آئورت کاشته شده می شود و سپس از یک دریچه همو گرافت پلمرز برای جایگزینی دریچه بیمار استفاده می شود . عمل Roos این فریت را دارد که امکان گذاشتن یک دریچه با بافت زنده را در محل آئورت می دهد . طول عمر طولانی و نداشتن عارضه این فریت را دارد که امکان گذاشتن یک دریچه با بافت زنده در محل آئورت می دهد . طول عمر طولانی و نداشتن عارضه در بیماری دریچه آئورت وقتی از عمل Roos استفاده می شود بهتر از هر نوع دریچه دیگر است . بعد از 20 سال فقط 15 درصد بیماران نیاز به عمل پیدا میکنند . در مواردی که از همو گرفت شریان پلموز برای جایگزینی دریچه پلموز بیمار استفاده می شود ، تا 5 سال 94 درصد و تا 20 سال 83 درصد بدون اختلال کار دریچه باقی می مانند . بافت دریچه پلموز انسان تمایلی به کلسینیکاسیون     سوراخ شدن یا lealc ندارد .  

عمل Roos نیاز به مهارت بالای جراح دارد : سایز دریچه ریوی با root آئورت باید مناسب باشد . خیلی از بیماران در جاتی از نارسایی آئورت دارند که موارد شدید ممکن است نیاز به عمل ورم برای تعویض دریچه باشد . عوارض احتمالی دیگر عبارتند از تنگی ، اندوکاردیت قلب راست و عوارض معمولی تعویض دریچه .

دریچه های حیوانی

دریچه های حیوانی را هترو گرفت یا گرنوگرفت می گویند . این دریچه ها در کشتار گاه صنعتی از قلب حیوانات خارج می شود بافت دریچه ای بررسی شده و آنهایی که بالاترین کیفیت را دارند نگهداری می شود . آنها را در یک محلول twn معمولاً گلوتار آلدی          سفت کرده شایعترین دریچه های حیوانی عبارتند از : دریچه خوکی و پریکارد گاوی